Der warme Tod

Der Tod, der deines Odems Balsam sog, hat über deine Schönheit nichts vermocht. Noch bist du nicht besiegt: der Schönheit Fahne, weht purpurn noch auf Lipp' und Wange dir; hier pflanzte nicht der Tod sein bleiches Banner. William Shakespeare, Romeo und Julia

Still, kalt und starr war der Tod; seine Zeichen konnten wir spüren. Mit dem letzten Atemzug, dem letzten Herzschlag und dem Fliehen der letzten Körperwärme ging das Leben in der Regel zweifelsfrei zu Ende – von berühmten Ausnahmen wie Shakespeares scheintoter Julia einmal abgesehen. Doch auf solch sinnliche Erfahrbarkeit ist nicht mehr länger Verlass – der medizinische Fortschritt scheint die Grenze zwischen Leben und Tod zu verwischen. Selbst wenn überlebenswichtige Organe ausfallen, können intensivmedizinische Maschinen und Medikamente Körperfunktionen von Personen erhalten, die vorübergehend oder dauerhaft nicht mehr aus eigener Kraft zu atmen oder Blut durch ihren Körper zu pumpen vermögen.

Kann ein Mensch tot sein, wenn Atem, Herzschlag und viele andere Körperfunktionen dank Maschinen erhalten bleiben? Und wenn ja, woran merkt man dann, dass er tot ist? Die Bundesärztekammer beantwortet dies in ihrer zuletzt 2015 aktualisierten „Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“ wie folgt: „Mit der Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms (irreversibler Hirnfunktionsausfall) ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt.“ Der umgangssprachlich auch als „Hirntod“ bezeichnete unumkehrbare Ausfall aller Gehirnfunktionen gilt nach dieser Richtlinie als sicheres Todeszeichen, genau wie sinnlich wahrnehmbare Faktoren wie Leichenblässe, Totenkälte, Totenflecke und Totenstarre. Das so genannte „Hirntodkonzept“, nach dem mit dem irreversiblen Hirnfunktionsausfall der Tod des Menschen eintritt, auch wenn andere Körperfunktionen noch intensivmedizinisch aufrecht erhalten werden, wurde vornehmlich in den 1950ern und 1960er Jahren entwickelt, unter anderem, um eine pragmatische Zäsur für den Zeitpunkt der Entnahme von Spenderorganen zu definieren.

Das Hirntodkonzept beruht auf der in zweierlei Hinsicht besonderen Bedeutung des Gehirns. Es ist nicht nur Sitz des Bewusstseins, sondern steuert – vor allem über das Stammhirn – als Schaltzentrale auch die wichtigsten Vitalfunktionen des Organismus wie Atmung, Kreislauf und Hormonhaushalt. Während der Mensch den Verlust erstaunlicher großer Teile des Gehirns mitunter verschmerzen kann, bedeutet ein Totalausfall, dass dauerhaft kein Erleben und Empfinden mehr möglich ist und auch der Rest des Körpers nicht mehr lange funktionieren kann. Zu einem solchen Totalausfall kann es zum Beispiel kommen, wenn es nach einer Kopfverletzung oder Hirnblutung zu Schwellungen im Gehirn kommt, die den Druck im Schädelinneren ansteigen lassen. Die Durchblutung des Gehirns ist nicht mehr möglich und die Zellen im gesamten Gehirn sterben schließlich ab. 

Der Gedanke, dass mit dem irreversiblen Ausfall des Gehirns auch das Leben der betroffenen Person vorbei ist, ist schwer zu begreifen – Hirntote wirken nicht wie Leichen. Lebt der Betroffene vielleicht doch noch und befindet sich nur in der finalen Phase seines Sterbens, die erst nach Abschalten der Maschinen ein Ende findet, wenn auch die letzten Körperfunktionen erlöschen? Und selbst wenn man den Hirntod als Tod des Menschen akzeptiert – wie sicher ist dieses für Laien nicht fühl- und sichtbare Todeszeichen? Kann ein für hirntot erklärter Patient sich nicht doch wieder erholen und aufwachen wie Romeos Julia?

Solche Fragen bewegen Menschen nicht zuletzt deshalb, weil die Intensivmedizin es auch ermöglicht, Gewebe und Organe von einer Person in den Körper einer anderen zu verpflanzen. Bei der Entscheidung über die eigene Bereitschaft zur Organspende können Fragen zum Hirntod eine Rolle spielen. „Ich habe furchtbare Angst davor, von einem dazu befugten Menschen versehentlich irrtümlich für tot erklärt zu werden und die Entnahme meiner Organe zu spüren und bewusst mitzuerleben“, schreibt etwa Peggy Winkelmann auf einer Webseite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA), auf der Menschen ihre Argumente für oder gegen eine Organspende notieren können.

Nach dem deutschen Transplantationsgesetz dürfen überlebenswichtige Organe jedoch nur Verstorbenen entnommen werden, deren Tod und deren irreversibler Hirnfunktionsausfall nach Regeln, „die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen,“ festgestellt wurden. Das Gesetz sowie die regelmäßig weiter entwickelten Richtlinien der Bundesärztekammer legen diese Regeln genau fest. Demnach muss der Hirntod von mindestens zwei dafür qualifizierten Ärzten diagnostiziert werden, die den Patienten unabhängig voneinander untersucht haben und die im Fall einer späteren Spende weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe oder Gewebe des Spenders beteiligt sind. Die Diagnostik muss in drei Stufen erst eine akute, schwere Hirnschädigung nachweisen und andere Ursachen für die Ausfallsymptome ausschließen, dann mit klinischen Untersuchungen sicherstellen, dass keine Gehirnfunktionen verbleiben und schließlich mit weiteren Verfahren belegen, dass eine Erholung der Hirnfunktion ausgeschlossen ist (siehe auch Verunsicherung an der Grenze von Leben und Tod).

Medizinisch besteht Einigkeit, dass nach einem korrekt diagnostizierten irreversiblen Hirnfunktionsausfall kein Bewusstsein, kein Empfinden und auch keine Erholung mehr möglich sind. Dass ein Mensch als Organspender auf dem Operationstisch landen könnte, obwohl noch eine Genesung möglich sein sollte oder gar miterlebt, wie die eigenen Organe entnommen werden, halten Experten nach korrekter Durchführung der Diagnostik für ausgeschlossen. Fehler bei der Hirntoddiagnostik lassen sich zwar selbst bei großer Sorgfalt nicht immer völlig ausschließen, sie blieben bislang jedoch selten und auf Einzelpunkte im Diagnostikverfahren beschränkt. In keinem dokumentierten Fall kam es dazu, dass ein für hirntot erklärter Mensch noch einmal aufgewacht wäre oder sich sein Gehirn auch nur teilweise erholt hätte.

Rechtlich und medizinisch-praktisch herrscht also Klarheit, dass mit dem irreversiblen Hirnfunktionsausfall der Tod des Menschen eingetreten ist. Ungeachtet dessen gibt es jedoch mitunter weltanschauliche Zweifel daran, ob der Hirntod den Tod des Menschen insgesamt bedeutet. Das deutsche Transplantationsgesetz und die Richtlinie der Bundesärztekammer schaffen zwar Rechtssicherheit, wenn z. B. Ärzte in intensivmedizinischen Situationen den Tod feststellen müssen. Für den Einzelnen, der sich mit dem Thema Hirntod und Organspende befasst, reicht dies aber mitunter auf der persönlichen Ebene nicht aus. Die Frage nach dem Verständnis von Tod bedarf „anthropologischer Interpretationen, in die die Expertise von Philosophie, Theologie, Rechtswissenschaft und Medizin einfließen und die zugleich lebensweltlich plausibel sein sollten“, konstatiert der Deutsche Ethikrat in seiner 2015 erschienenen Stellungnahme zum Thema „Hirntod und Entscheidung zur Organspende“.

Im Ergebnis dieser Erörterungen erkannte eine Mehrheit von 18 der 26 damaligen Mitglieder den Hirntod als sicheres Todeszeichen an. Sie begründeten dies damit, „dass die einzelnen Organe des menschlichen Körpers erst durch die Tätigkeit des Gehirns als zentraler Koordinationsstelle zur integrierten Einheit und Ganzheit eines Organismus zusammenfinden. Der Tod des Menschen tritt ein, wenn das integrative Prinzip, das die Einheit des Organismus gewährleistet, seine Funktionen für den Organismus nicht mehr erfüllen kann und dessen Teile sich aufzulösen beginnen.“ Eine Minderheit von sieben Mitgliedern hingegen hielt den Hirntod „angesichts der auch dann noch bei intensivmedizinischer Behandlung möglichen komplexen biologischen Leistungen nicht für so erheblich, dass damit schon die Schwelle überschritten wird, jenseits derer der Körper als desintegriert und damit tot zu betrachten ist.“

Der Deutsche Ethikrat bezieht sich unter anderem auf Fälle, in denen Patienten nach diagnostiziertem Hirntod intensivmedizinisch unterstützt über Wochen, Monate oder sogar Jahre hinweg teilweise komplexe Körperfunktionen erhalten blieben, für die es eine integrierte Interaktion verschiedener Organsysteme untereinander oder im Austausch mit der Umwelt braucht. Bei nicht allen dieser Fälle ist zwar klar, ob sie auch nach den strengen aktuellen deutschen Kriterien als irreversibler Hirnfunktionsausfall diagnostiziert worden wären. Dennoch bestreitet niemand, dass auch nach korrekt diagnostiziertem Hirntod bei entsprechender intensivmedizinischer Behandlung etliche Vorgänge im Körper längerfristig weiterlaufen können. Dazu gehören etwa physiologische Funktionen, die auf die Interaktion von Leber, Nieren, Herz-Kreislauf- und Hormonsystem angewiesen sind, der Erhalt der Energiebalance und Entgiftung, Wundheilung und Immunreaktionen, Wachstum und sexuelle Reifung eines Kindes sowie die Fortführung von Schwangerschaften (siehe Kasten).

Inwieweit man einen Mensch, dem allein durch Apparate gestützt solche Funktionen verbleiben,, während mit dem Gehirn auch die Aussicht auf die „Wiederbelebung“ allen Erlebens und der Persönlichkeit zugrunde gegangen ist, als gerade noch lebendigen Sterbenden betrachtet oder schon als Leiche, hängt davon ab, welche Argumente zur Bewertung dieser Funktionen jeder Einzelne für sich überzeugend findet. 

z um Weiterlesen:

• Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG, Vierte Fortschreibung [PDF](Dtsch Ärztebl | 30. März 2015 | DOI: 10.3238/arztebl.2015.rl_hirnfunktionsausfall_01)
• Shewmon, A. D. (2001): The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating „brain death“ with death. Journal of Medicine and Philosophy, 26 (5), 457–478. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11588655)
• Deutscher Ethikrat (2015): Hirntod und Entscheidung zur Organspende. Stellungnahme. ISBn 978-3-941957-67-1 (PDF) (http://www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf)
• Moschella, M: Brain death and human organismal integration: a symposium on the definition of death. The Journal of Medicine & Philosophy. Volume 41, Issue 3. Juni 2016 http://jmp.oxfordjournals.org/content/41/3.toc