“Eine Art Entzündungsbrei hinter geschlossenem Vorhang”

Herr Prof. Kesselring, lange Zeit ging man bei Multiple Sklerose von zwei voneinander unabhängigen Ereignisketten aus: Entzündliche Prozesse würden in neurodegenerative Prozesse übergehen. Was halten Sie von diesem Ansatz?
Man hat in der Tat geglaubt, man könnte Entzündungsprozesse und Neurodegeneration streng voneinander trennen. In frühen Phasen, in denen MS in Schüben auftritt, sollten Entzündungsprozesse das Krankheitsgeschehen bestimmen. In späteren Phasen, in denen die Erkrankung fortschreiten kann, sollte die Degeneration von Nervenzellen vorherrschen. Diese Theorie beruhte unter anderem darauf, dass antientzündliche Therapien in fortschreitenden Phasen wenig wirksam sind. Doch eine strikte Trennung von Immunreaktion und Neurodegeneration ist wahrscheinlich nicht möglich und auch nicht sinnvoll.

Warum glauben Sie das?
Der Pathologe Hans Lassmann von der Medizinischen Uni Wien und seine Kollegen haben wie ich finde sehr eindrücklich gezeigt (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17388952), dass Entzündungen und Neurodegeneration parallel auftreten. Nach dem derzeitigen Erkenntnisstand scheint es so zu sein, dass in den frühen Phasen der MS die Entzündungsprozesse dominieren und in späteren Phasen zwar zurückgehen, aber immer noch ihre schädliche Wirkung tun.

Bleiben wir zunächst einmal bei dieser frühen Phase. Können Sie uns die etwas näher schildern?
Normalerweise trennt die Blut-Hirn-Schranke den Blutkreislauf vom Gehirn und sorgt dafür, dass keine fremden Stoffe, Krankheitserreger oder giftige Stoffwechselprodukte in das Denkorgan eindringen. Die Schranke ist also normalerweise dicht. Bei MS-Patienten hingegen ist sie geöffnet. Das sieht man daran, dass ein den Patienten ins Blut injiziertes Kontrastmittel ins Gehirn gelangt. Das kann man ganz früh bei den Betroffenen beobachten. Welche Mechanismen zur Öffnung führen, ist im Detail noch nicht bekannt. Der Effekt ist allerdings eindeutig: Immunzellen aus der Peripherie dringen ins Gehirn ein. Gut nachgewiesen ist das für Entzündungszellen wie T-Zellen. Zudem finden sich im Gehirn noch weitere Entzündungszellen wie Makrophagen. Und diese können als Teil des Entzündungsprozesses die Myelinscheiden, die elektrische Isolierung, von den Axonen abschaben.

Was hat das für eine Wirkung?
Das kann man sich wie bei einem Baum vorstellen. Ohne die Rinde bleibt der Baumstamm, der Nervenfortsatz, zwar zunächst intakt, aber er wird degenerieren, weil er nicht mehr richtig ernährt wird. Das könnte wiederum zu weiteren Entzündungsreaktionen führen, die den Abfall der geschädigten Nervenzellen beseitigen sollen, dabei die Erkrankung aber auch weiter vorantreiben.

Und wie geht es dann in den späteren, chronischen Phasen der MS weiter?
Das Team um Lassmann hat sehr eindrücklich beschrieben, dass auch bei den chronischen MS-Fällen weiterhin Entzündungsreaktionen im Spiel sind. Der Unterschied in diesen späteren Phasen der MS ist allerdings: Die Entzündungen finden hinter einer wieder intakten Blut-Hirn-Schranke statt, denn die Schranke repariert sich wieder nach akuten Anfällen innerhalb von vier bis sechs Wochen.

Könnte die geschlossene Schranke ein Grund sein, warum sich MS in späten Stadien schlechter behandeln lässt als in den frühen Phasen?
Nach meinem Verständnis könnte das in der Tat erklären, warum antientzündliche Medikamente, die in der schubförmigen Phase der MS recht gut wirken, bei der chronischen Form kaum Wirkung zeigen. Meine Kollegen und ich vermuten, dass die Medikamente letztlich nicht durch die Blut-Hirn-Schranke in die nach wie vor vorhandenen Entzündungsbereiche im Gehirn vordringen. Es gibt hinter dem geschlossenen Vorhang eine Art Entzündungsbrei, der sich wahrscheinlich aus ähnlichen Zellen zusammensetzt wie der in der frühen Phase.

Hans Lassmann und seine Kollegen sind zudem der Meinung, dass in den späteren Phasen ein Ausfall der Mitochondrien, der Kraftwerke der Zellen, zum Absterben der Neurone beiträgt.
Ja, genau. Das ist ein neuer Zweig der Forschung, der sicherlich sehr interessant ist. Hier kenne ich mich aber nicht gut genug aus. Ich selbst bin Kliniker, die Erkenntnisse der Pathologen interessieren mich aber natürlich im Hinblick darauf, dass ich die Patienten besser betreuen kann. Aber wir haben kürzlich eine Entdeckung gemacht, die zu diesen Befunden passt. Wir konnten nämlich bei unseren MS-Patienten Hinweise auf krampfartige Verengungen der Blutgefäße nachweisen. Das könnte erklären, warum ein Teil der Patienten über kalte Hände und Füße klagt. Den Anteil des Stoffwechsels an der MS wird man in Zukunft sicherlich noch genauer untersuchen müssen.

Gibt es schon Ideen, wie man die neuen Erkenntnisse therapeutisch nutzen könnte? 
Man müsste wahrscheinlich die entzündungshemmenden Medikamente hinter die Blut-Hirn-Schranke bringen. Entweder, indem man neue Transportsysteme durch die Schranke entwickelt oder indem man die Medikamente direkt in den Liquorraum injiziert.

Und wie könnte man die Neurodegeneration aufhalten?
Medikamentös gibt es hier bislang wenig Wirkungsvolles. Dennoch möchte ich eines betonen. Früher hat man gesagt: “Ja, das Gewebe ist halt degeneriert, – da kann man nichts machen.” Doch heute wissen wir, dass auch das Gehirn eines Erwachsenen ein Leben lang plastisch ist, – und ganz sicher auch ein durch die MS geschädigtes Gehirn. Auf solchen Erkenntnissen der Grundlagenforschung gründet sich unsere Zuversicht, dass wir auch mit unseren MS-Patienten mit chronischer Verlaufsform durch geeignetes Training im Rahmen einer Neurorehabilitation regelmäßig und auch längere Zeit anhaltend Verbesserungen erreichen können.

Zum Weiterlesen

• Haider; L.: The topograpy of demyelination and neurodegeneration in the multiple sclerosis brain. Brain. 2016 Mar; 139(3): 807–815.
• Mahad DH et al.: Pathological mechanisms in progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):183-93. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70256-X.