Neue Werkzeuge zur Reparatur der Seele

Sind wir nicht alle ein bisschen Bluna? Zwar stammt diese Frage aus einer Limonadenwerbung. Dass sie es zum geflügelten Wort geschafft hat, macht aber auch Hoffnung auf einen lockereren Umgang der Gesellschaft mit Außenseitern. Die Akzeptanz scheint gestiegen, nicht nur im Umgang mit Menschen, die ihr Leben abseits klassischer Vorstellungen führen, sondern auch für jene, die unter psychischen Erkrankungen leiden.

Und das scheint dringend nötig. Denn einer aktuellen Erhebung zufolge litt bereits jede dritte Frau und jeder vierte Mann in Deutschland zumindest zeitweilig unter einer voll ausgeprägten psychischen Störung. Zu jedem gegebenen Zeitpunkt sind es demnach ein bis zwei Prozent der Bevölkerung; das sind 0,5 bis eine Million behandlungsbedürftiger Personen.

Ob diese Zahlen einen echten Zuwachs reflektieren, ist umstritten. Möglich wäre auch, dass heute schlicht deshalb mehr Diagnosen gestellt werden, weil man sich weniger schämen muss, mit einer Depression oder Angststörung zum Arzt zu gehen.

Vorbei sind jedenfalls die Zeiten, als selbst Heilkundige und Ärzte Symptome wie Wahnvorstellungen, Stimmenhören, Raserei oder endlose Traurigkeit mit bösen Geistern in Verbindung brachten, die es zu vertreiben galt. Schläge oder Kerker waren die dominanten „Behandlungen“.

Vermutlich hielt die Aufklärung in der Psychiatrie auch deshalb erst mit großer Verspätung Einzug, weil man den Patienten die Ursachen ihrer Leiden nicht ansehen konnte. Dies unterschied sie von den Opfern organischer Krankheiten, Infektionen oder Unfällen: Ein gebrochener Arm ist leichter zu diagnostizieren. Erst als es gelang, in die Köpfe zu schauen, begann sich das Blatt zu wenden. Aus Hirnstromkurven (Elektroenzephalogrammen, EEG) lernte man schon in den 1930er Jahren, charakteristische Veränderungen herauszulesen, und in den vergangenen 40 Jahren erlaubten Techniken wie die Kernspinresonanztomografie (MRT) und die Positronenemissionstomographie (PET) detaillierte Einblicke ins Gehirn.

Zusammen mit modernen biologischen Methoden wie Genanalysen oder der Messung von Biomarkern soll die Hirnbildgebung dazu beitragen, ein altes Dilemma der Psychiatrie zu überwinden: Zwischen den sichtbaren Symptomen und deren Ursachen klafft bis dato eine gewaltige Lücke. Professor Michael Deuschle, leitender Oberarzt Zentrum für innovative Psychiatrie- und Psychotherapieforschung in Mannheim (ZIPP) erklärt das Problem: „In der Psychiatrie stellen wir seit über 100 Jahren unverändert syndromale Diagnosen, ordnen also Muster von Beschwerden Diagnosen zu, die dann als Grundlage der Behandlung dienen. Die Natur kennt natürlich keine Diagnosen und der pragmatische Ansatz dieser menschengemachten Diagnosenkonstrukte erleichtert die Wahl der Behandlung, aber erschwert die ursachenorientierte Forschung.“

Manchmal ist der Fortschritt eine Schnecke, wie ein Blick auf die „Bibel“ zur Diagnose psychiatrischer Erkrankungen zeigt, das DSM. Das Kürzel steht für „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ und bezeichnet ein Werk, das auch der weltweiten Vereinheitlichung dient, um beispielsweise Studienergebnisse miteinander vergleichen zu können. Die aktuelle Version – das DSM-5 – stammt aus dem Jahr 2013 und beruht noch immer weitgehend auf den von Deuschle kritisierten syndromalen Diagnosen. Dabei ist Deuschle mit seiner Kritik in bester Gesellschaft. Der ehemalige Leiter des US-Nationalen Instituts für Geistige Gesundheit (NIMH), Thomas Insel, ging nach der Neuveröffentlichung sogar so weit, die Finanzierung von Studien abzulehnen, bei denen die Diagnosen ausschließlich auf dem DSM-5 beruhen. Stattdessen müssten die Diagnosen auf genetischen, physiologischen, kognitiven und Bildgebungsdaten basieren und anhand all dieser Daten gruppiert werden, fordert Insel von zukünftigen Versionen des DSM.

Eindeutige Diagnosen anhand einheitlich definierter Werte, wie sie beispielsweise beim Bluthochdruck oder Diabetes möglich sind, bleiben bei psychiatrischen Diagnosen vorerst Zukunftsmusik. Die Fortschritte des Fachgebietes in den letzten Jahrzehnten sind dennoch beachtlich. Ob psychische Erkrankungen hauptsächlich erblicher Natur sind, oder eine Folge von Erziehung, Lernen und Umwelt, war beispielsweise heftig umstritten, wobei jede Seite scheinbar überzeugende Einzelstudien ins Feld führen konnte.

Inzwischen sind ungezählte Mosaiksteine hinzugekommen, und man weiß: Beide haben Recht. Die Details und die Gewichtung sind zwischen den verschiedenen Erkrankungen unterschiedlich, aber in der Regel spielen sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle. Aus zahlreichen so genannten genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) mit Erbgutanalysen von zusammen mehreren Millionen Menschen weiß man beispielsweise, dass jeweils hunderte einzelner Genvarianten das Risiko beeinflussen können, an der Manisch-Depressiven Krankheit oder an Schizophrenie zu erkranken. Umwelt-Risikofaktoren für die Schizophrenie sind dagegen eine Infektion der Mutter mit Influenzaviren während der Schwangerschaft, Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen und Traumata während der Kindheit. Und dass hohe Bleikonzentrationen im Trinkwasser die geistige Entwicklung von Kindern stören können, ist längst Allgemeinwissen. Umweltfaktoren können auch das Zünglein an der Waage sein, wenn beispielsweise traumatische Erfahrungen erfolgreich verarbeitet werden, oder sich auf Dauer als Posttraumatische Belastungsstörung niederschlagen.

In der Vergangenheit waren Gene und andere interne Faktoren für die Wissenschaft unzugänglich, sodass bereits eine der frühen Ikonen der Psychiatrie, Sigmund Freud, sich dem Umfeld seiner Patienten zugewandt hat. Der Begründer der Psychoanalyse experimentierte zwar anfänglich auch mit pharmakologischen Wirkstoffen und unternahm sogar Selbstversuche mit Kokain. Seinen bis heute anhaltenden Ruhm begründete er allerdings mit der Vorstellung, dass frühkindliche Erlebnisse, unterdrückte Sexualität und Traumata oft unbewusst das spätere Leben prägen, und die Offenlegung dieser Ereignisse die Patienten von ihren Neurosen heilen könnte.

Tatsächlich gibt es kaum Beweise dafür, dass eine Psychoanalyse allein psychiatrische Erkrankungen zu heilen vermag. Deutlich besser ist die Bilanz für Verhaltenstherapien, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie. Sie zielt darauf ab, das Denken und die Verhaltensweise der Patienten durch Üben zu verändern, und ist in der Lage – beispielsweise bei Angststörungen – innerhalb weniger Sitzungen große Verbesserungen zu bewirken.

Bei vielen der schwersten Leiden jedoch geht ohne Medikamente gar nichts. Siegfried Kasper etwa, heute Professor an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Wien, hat durchaus Respekt für die Leistungen und Ambitionen seines Landsmannes Freud. Dennoch sagt er: „Wenn ein junger Psychiater nicht versucht, die Schizophrenie ohne Medikamente zu behandeln, hat er kein Herz. Wenn er es als erfahrener Psychiater immer noch versucht, hat er kein Hirn.“

Kurz nach Ende des zweiten Weltkrieges wurden mit Chlorpromazin und später Haloperidol die ersten hochpotenten Mittel zur Behandlung der Schizophrenie verfügbar. Heute listet eine aktuelle Vergleichsstudie gleich 32 solcher Antipsychotika, jeweils mit unterschiedlich starker Wirkung auf Symptome wie Apathie oder Halluzinationen, mit verschieden langer Wirkdauer, Stärke – und mit spezifischen Nebenwirkungen. Nicht anders verhält es sich bei Medikamenten gegen Depressionen, deren erster Vertreter 1958 auf den Markt kam, oder mit Lithium gegen die bipolare Störung, eingeführt 1967.

Annähernd 120 Wirkstoffe umfasst heute der Arzneischrank der Psychiater, der vor 70 Jahren bis auf ein paar Schmerzmittel noch völlig leer war. Zwar sehen einige Experten einen Flaschenhals in der Entwicklung, weil in den vergangenen Jahren wenig Neues hinzugekommen ist. Die Chancen stehen aber gut, dass sich auch die aktuelle Dürrephase bald überwinden lässt, wenn es gelingt, die Vielzahl neuer Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung umzusetzen. Zunehmend werden auch bekannte Substanzen, die etwa zur Behandlung anderer Krankheiten zugelassen sind, auf ihre Wirkung bei psychischen Erkrankungen erprobt. Und dass man dabei auch nicht länger vor Substanzen zurückschreckt, die früher ausschließlich in der Drogenszene verortet wurden – wie Ketamin, Cannabidiol oder Psilocybin – ist ein ermutigendes Zeichen.

Die lange Zeit der Stigmatisierung psychisch kranker Menschen geht zu Ende. Krankenkassen übernehmen die Kosten der Therapie. Und die Politik investiert das Geld der Steuerzahler in ein zukunftsträchtiges psychiatrisches Forschungszentrum – ganz ohne Proteste.