Kampf mit den Sirenen

Fast jeder von uns hat schon einmal erlebt, wie die im Januar gefassten Neujahrsvorsätze nach und nach an Überzeugungskraft verlieren. Innerhalb kurzer Zeit siegt die Macht der Gewohnheit und alte Verhaltensmuster nehmen wieder überhand. Dem Sirenenruf liebgewonnener Laster nachhaltig zu widerstehen ist nicht leicht. Drogenabhängige, die von ihrer Sucht loskommen wollen, stehen der gleichen Herausforderung gegenüber, nur um ein Vielfaches verstärkt. „Suchterkrankungen sind nichts anderes als ausgeprägte Präferenzstörungen“, sagt  Falk Kiefer, der Ärztliche Direktor der Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin  am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) in Mannheim. „Qualitativ gleicht der Griff zur Droge anderen automatisierten Handlungen auf Grundlage von Vorlieben und positiven Alltagserfahrungen; aber durch die pharmakologische Wirkung wirkt der Reiz besonders ausgeprägt.“

Die Verlockung fräst sich so übermächtig ins Gehirn, dass Süchtige ihr fast hilflos ausgesetzt erscheinen. Die drogenvermittelten Wonnen prägen das Belohnungssystem derart stark  ▸ Neurobiologie der Sucht, dass auch Details, die nur lose damit verbunden sind, magnetische Anziehungskraft entwickeln. „Suchtmittel erzwingen im Gehirn eine positive Markierung der gesamten Situation – eine Markierung wie ein Like bei Facebook“, nur um ein Vielfaches stärker“, erklärt Kiefer. Wie bei Pawlovs Hund, der nach einem Lerntraining schon beim Klang der Futterglocke anfing, Speichel zu produzieren, selbst wenn gar kein Futter da war, überkommt Abhängige das Verlangen nach der Droge – das so genannte Craving, sobald sie Reizen begegnen, die auch nur entfernt Bezug zum Rausch haben. Für jemanden, der alkoholabhängig ist und an einer Bar vorbeigeht, kann etwa der Anblick der Lichter oder der Gäste draußen ausreichen, um starkes Verlangen auszulösen. Und die Gefahr, solchen Reizen nachzugeben und in alte Gewohnheiten zurückzufallen, wird umso größer, je mehr Betroffene gerade unter Stress oder negativen Emotionen wie Einsamkeit leiden  ▸  Der Schluck gegen den Druck.

Moderne Suchttherapie macht sich diese Erkenntnisse zunutze und versucht, Süchtige gegen den Drang zur Droge gleich mehrfach abzusichern – so wie Odysseus im Kampf gegen die Sirenen. Der Held der griechischen Sage widerstand dem betörenden Lockgesang, indem er sich nicht nur am Mast seines Schiffes festbinden ließ, sondern außerdem seinen Matrosen die Ohren verstopfte und sie anwies, seine Fesseln umso fester anzuziehen, je mehr er bettele und sich zu befreien versuche. Auch im Kampf gegen die Sucht kommen verschiedene Ansätze zum Schutz und Widerstand zusammen. In einem ersten Schritt, aber teilweise auch dauerhaft  ▸  Wenn der das schafft, schaffe ich es auch, können Medikamente, die das Craving unterdrücken, und Ersatzpräparate wie Methadon oder Nikotinpflaster dazu beitragen, den Teufelskreis aus Leidensdruck und Griff zur Droge zu unterbrechen (siehe Kasten). Jenseits davon verfolgt jede Drogentherapie vor allem zwei Ziele: Es geht zum einen darum, die Anziehungskraft der Droge abzuschwächen und zum anderen darum, die kognitive Kontrolle zu stärken, die Menschen dazu befähigt, sich auch bewusst gegen die Versuchung zu entscheiden. Im übertragenen Sinne hilft auch der Ansatz von Orpheus in der Überwindung der Sirenen. Er übertönte sie mit seinem Gesang; in der Suchttherapie werden alternative Verstärker aufgebaut; Belohnungen, wie soziale Unterstützung, körperliche Aktivität oder Kunst und Musik, die helfen können, von der Belohnungsfixierung auf das Suchtmittel abzulenken.

„Unsere Idee ist es, das Wissen um die Konditionierungsprozesse im Gehirn zu nutzen und ein Umlernen anzuregen, indem wir Suchtreize abschwächen und gleichzeitig alternative Verstärker in ihrer Bedeutung erhöhen“, berichtet Anne Beck, die Leiterin der Arbeitsgruppe "Emotional Neuroscience " an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité in Berlin  zum ersten Ziel. Ein konkreter Ansatz für eine solche auch als Extinktionslernen  ▸  Alkoholsucht verlernen  bezeichnete Umlerntherapie sind Annäherungs-Vermeidungs-Trainings, mit denen Süchtige beispielsweise in einem Bildschirmspiel gezielt einüben, die mit der Droge verbundenen Reize zu entzaubern, erläutert Beck: „Man schiebt Bilder von alkoholischen Getränken von sich weg, bis sie kleiner werden und zieht Bilder von alkoholfreien Getränken zu sich hin. Die Kombination aus visuellem Reiz und Bewegung hilft dem Gehirn, sich umzuorientieren.“ 

Ein anderer Ansatz, den Falk Kiefer derzeit untersucht, setzt noch direkter am Gehirn an. Dabei betrachten die Betroffenen, während sie in einem MRI-Scanner liegen, Bilder aus Suchtsituationen und bekommen die vom Scanner aufgezeichneten Reaktionen im Belohnungssystem ihres Gehirns auf einer Farbskala visualisiert live zurückgespiegelt. Nun versuchen sie, diese Reaktion bewusst herunterzuregulieren. „Diese Neuro-Feedback-Methode zielt darauf ab, die automatischen Reaktionen auf Suchtreize unter Kontrolle zu bekommen, und die meisten Leute schaffen das innerhalb von drei Trainingseinheiten schon ziemlich gut“, sagt Kiefer. Wie nachhaltig die Effekte anhalten und inwieweit sie sich auch im Alltag bewähren, untersucht sein Team gemeinsam mit dem Team der Klinischen Psychologie des ZI von Prof. Peter Kirsch derzeit. 

Um auch ohne den Drogenkick wieder Lebensfreude zu spüren, üben Betroffene ergänzend in Genusstrainings, alternative Belohnungen wie beispielsweise Schokolade, wieder stärker schätzen zu lernen, indem sie diese mit allen Sinnen bewusst wahrnehmen. Auch Sport hilft: Denn  wer sich viel bewegt,  reagiert milder auf Suchtreize ,  wird wieder empfänglicher für alternative Reize und verbessert die kognitive Kontrolle, die es erlaubt, in einer kritischen Situation der Versuchung zu widerstehen. Wie diese Prozesse genau funktionieren, untersucht derzeit ein Team um Andreas Ströhle und Felix Bermpohl von der Charité in Berlin mit Nikotinabhängigen. Aus Studien zum Sport weiß man zum einen, dass Bewegung selbst Glücksgefühle auslösen kann. Das mag dazu beitragen, das Loch, das die Droge hinterlässt, zu stopfen. Zum anderen gibt es zahlreiche Hinweise darauf, dass Sport Aufmerksamkeit, Konzentration und sogar die neuronale Plastizität im Gehirn fördert. Das könnte die kognitiven Ressourcen für den Kampf gegen die Droge stärken.

Schwieriger wird es, wenn die Sucht bereits fortgeschritten ist, und der gesamte Lebensinhalt sich um die Substanzbeschaffung dreht. Beruf, Familie und alle anderen Interessen werden vernachlässigt oder gehen verloren. Besonders problematisch: Das soziale Umfeld – bei Alkoholabhängigen oft zerrüttete Familienstrukturen, chronische Partnerschaftskonflikte, aber auch Ko-Abhängigkeit. Sehr oft liegen schwere Lebenskrisen wie eine Scheidung, der Tod von Angehörigen oder weitere psychische Erkrankungen vor, die den Alkoholkonsum aufrechterhalten oder auslösen. Bei anderen Süchten – etwa bei Opiaten ‑ wird die Sucht zum sozialen Ankerpunkt. Sie ist oft das einzige, wenngleich zerstörerische Merkmal, das die Patienten an ihr ebenfalls süchtiges Umfeld bindet. Die Macht des sozialen Milieus zeigt sich beispielsweise daran, dass Drogendealer, die Patienten quasi beim Verlassen der Klinik „abfangen“. Auf diese Weise geraten sie wieder in ein abhängiges Umfeld, was ein wichtiger Grund ist für so genannte Drehtürentgiftungen.

Vor diesem Hintergrund ist die Verbesserung der kognitiven Kontrolle neben den gezielten Lerntrainings zur Abschwächung von Suchtreizen und der Stärkung alternativer Belohnungen das zweite große Ziel der Suchttherapie. Die klassische Psychotherapie und Psychoedukation, die Teil der meisten Therapieangebote sind, setzen an diesem Hebel an. Ein neuer Ansatz, den Anne Beck und Falk Kiefer derzeit untersuchen, setzt darauf, die kognitive Kontrolle mit Achtsamkeitsübungen wie Meditation oder Body Scans, bei denen man bewusst „von Kopf bis Fuß“ den aktuellen Zustand abfragt, zu stärken. „Die Idee ist, Stress durch Achtsamkeit abzubauen bzw. zu vermeiden, und damit handlungsfähig zu bleiben, selbst wenn man Suchtverlangen spürt“, erläutert Beck.  Eine erste Studie aus Frankreich  deutet darauf hin, dass Achtsamkeitstraining das Rückfallrisiko bei Alkoholsucht reduziert.

Trotz aller Erfolge bleiben die Umsetzung und Nachhaltigkeit der in der Therapie gelernten Techniken im Alltag oft eine Herausforderung. Das Zusammenspiel zwischen Persönlichkeit, individuellen Erfahrungen und aktuellen Befindlichkeiten und Umgebungsreizen ist komplex, sodass häufig unklar bleibt, was im konkreten Fall dazu beiträgt, dass Süchtige der Versuchung widerstehen können – oder doch wieder schwach werden. In einer aktuellen Studie nutzen Falk Kiefer und seine Kollegen aus dem Sonderforschungsbereich TRR 265 Smartphones, um in diese Alltagsprozesse genauere Einblicke zu gewinnen: „Wir befragen hunderte Betroffene mit problematischen Alkoholgebrauch über ihr Smartphone regelmäßig, wie es ihnen geht, was sie gerade machen, wie der Suchtdruck und das tatsächliche Trinkverhalten sind. Dabei können wir auch Ortsdaten einbeziehen – ob jemand zum Beispiel gerade in Kneipennähe oder in der Natur ist – und demnächst auch physiologische Daten wie Herzrate und Stresslevel.“ 

Die Hoffnung ist, mit solchem Monitoring Risikofaktoren und Kipppunkte künftig noch besser zu identifizieren und maßgeschneiderte Strategien entwickeln zu können, die Süchtigen helfen, ihre Abhängigkeit zuverlässiger zu meistern. Immunität gegen den Sirenengesang der Droge kann auch die beste Therapie nicht in Aussicht stellen, wohl aber genügend Seile, um die Süchtigen auf Deck zu halten. „Das Ziel ist es, von der instabilen zu einer stabileren Kontrolle zu kommen und das erneute Abrutschen in ganz instabile Situationen zu vermeiden“, sagt Kiefer. 

Zum Weiterlesen

• Heinz, A,  Kiefer, F,  Smolka, MN, et al.   Addiction Research Consortium: Losing and regaining control over drug intake (ReCoDe)—From trajectories to mechanisms and interventions.  Addiction Biology .  2020; 25:e12866. ( zum Volltext )  
• von Hammerstein C, Khazaal Y, Dupuis M, et al.  Feasibility, acceptability and preliminary outcomes of a mindfulness-based relapse prevention program in a naturalistic setting among treatment-seeking patients with alcohol use disorder: a prospective observational study. BMJ Open 2019;9:e026839.  ( zum Volltext )
• Kiefer F., Dinter C. (2011) New Approaches to Addiction Treatment Based on Learning and Memory. In: Sommer W., Spanagel R. (eds) Behavioral Neurobiology of Alcohol Addiction.  Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol 13. Springer, Berlin, Heidelberg ( zum Abstract )